Inventarisatieformulier

INVENTARISATIEFORMULIER

Met genoegen bieden wij u vrijblijvend een marktonderzoek met betrekking tot een collectieve zorgverzekering aan. Met dit inventarisatieformulier neemt u de eerste stap naar een marktonderzoek welke het beste aansluit op uw organisatie en wensen. Om te komen tot een succesvol marktonderzoek is deze inventarisatie noodzakelijk.

Vul de gevraagde gegevens in overleg met uw risicoadviseur zo volledig mogelijk in. Na controle van alle ingevulde gegevens kunnen wij dit verwerken. Op basis van het inventarisatieformulier zullen wij komen met een passend advies. De risicoadviseur zal dit met u bespreken in een vervolgafspraak.

    Stap 1/7

    Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

    ALGEMENE GEGEVENS

    Bedrijfsgegevens

















    VOLGENDE

    Stap 1/7

    Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

    ALGEMENE GEGEVENS

    Details contactpersoon


    Geslacht: ManVrouw










    Aanmelden nieuwsbrief JaNeen

    VOLGENDE

    Stap 2/7

     

    Zijn er huidige afspraken met verzekeraars?

    JA
    NEEN

    Stap 2/7

    HUIDIGE AFSPRAKEN

    Verzekeraar 1

    Kortingen

    Schadecijfers aanvullende verzekeringen beschikbaar?


    Maak een keuzeJaNeen

    Loopt de huidige collectiviteit rechtstreeks bij de verzekeraar, of via een intermediair?


    Maak een keuzeRechtstreeksIntermediair

    Is de collectiviteit onderdeel van een afspraak via een branchevereniging?


    Maak een keuzeJaNeen

    Levert u ook een bijdrage per medewerker die verzekerd is in het collectief?


    Maak een keuzeJaNeen

    De premie incasso loopt via?


    Maak een keuzeWerknemerWerkgever

    Neemt u bij deze verzekeraar ook een werkgeversverzekering af voor uw werknemers (eventueel tegen betaling)?


    Maak een keuzeJaNeen

    +1VERZEKERAAR TOEVOEGEN

    Schadecijfers uploaden (u kunt meerdere bestanden selecteren)



    Mogen de huidige verzekeraars ervan op de hoogte worden gebracht dat er een marktonderzoek wordt gedaan?

    Maak een keuzeJaNee

    VOLGENDE

    Stap 3/7

    PERSONEELSINFORMATIE

    Leeftijd

    Groep Man Vrouw Totaal
    <18 0
    18-25 0
    26-30 0
    31-35 0
    36-40 0
    41-45 0
    46-50 0
    51-55 0
    56-60 0
    61-65 0
    65+ 0
    Bereken totalen

    Aantal medewerkers uitgesplitst naar soort werkzaamheden

    Personeelsbestand eigen systeemformaat uploaden.
    Bestanden van deze programmas's zijn toegestaan: Excel, Word, PDF, txt, XLT of XPS.

    VOLGENDE

    Stap 4/7

    RISICO'S ZIEKTEVERZUIM

    Verzekeraar

    Psychische klachten

    Maak een keuzeJaNee

    Klachten bewegingsapparaat

    Maak een keuzeJaNee

    Roken

    Maak een keuzeJaNee

    Overgewicht

    Maak een keuzeJaNee
    +1RISICO TOEVOEGEN

    Hanteert u momenteel een beleid op het gebied van gezondheidsmanagement?

    Maak een keuzeJaNee

    Wat zijn de verzuimpercentages over de afgelopen jaren?

    2018
    2017
    2016
    VOLGENDE

    Stap 5/7

    WENSEN

    Belangrijke vergoedingen

    Alternatieve geneeswijzen

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Brillen en lenzen

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Fysiotherapie

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Preventieve cursussen

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Overige hulpmiddelen(zoals pruik, hoortoestellen of steunzolen)

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Mantel- en thuiszorg

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Preventieve geneeskunde(zoals griepvaccinatie)

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Zwangerschap en bevalling

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Overige paramedische zorg

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Belangrijke tandardsvergoedingen

    Orthodontie tot 18 jaar

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    Tandheelkundige hulp vanaf 18 jaar

    Niet belangrijk
    Matig
    Gemiddeld
    Belangrijk

    VOLGENDE

    Stap 6/7

    PROVIDERBOOG

    Maakt u op dit moment gebruik van interventies?

     
    Maak een keuzeNeeJa

    VOLGENDE


    Stap 7/7

    WERKGEVERSPAKKETTEN

     

    Bent u geïnteresseerd in extra vergoedingen voor uw personeel via een werkgeverspakket?

    Denk hierbij aan:

    • preventief medisch onderzoek (PMO)
    • psychologische zorg
    • extra fysiotherapie
    • hulp bij stoppen met roken
    • dieetadvisering
    • vervoer woon- werkverkeer

    Ja

    ONDERTEKENING EN TOESTEMMING

    Wij verzoeken uw vragen aangaande het offertetraject te stellen aan:
    Heilbron | T: 088 - 12 10 222 | E-mail: zorg@heilbron.nl

    Met de ondertekening van dit formulier geeft de ondertekende toestemming aan Heilbron B.V. (Wft 12012119) om alle gegevens met betrekking tot de collectiviteit op te vragen bij de betreffende zorgverzekeraars.














    Handtekening* Ik ga akkoord.

    (Deze machtiging is geen intermediairwijziging.)