logo upiva
Inloggen

aanstelling

Aanstelling UPIVA

Om uw aanstelling zo snel mogelijk in behandeling te kunnen nemen, hebben we enkele gegevens nodig. Wilt u dit formulier aandacht doornemen en de bijbehorende velden naar behoren invullen. Onderstaand vindt u ook enkele vragen. Gelieve ook deze te beantwoorden. Tevens heeft u de mogelijkheid om kopieën met het formulier mee te sturen.

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

    Maak een keuze:

    • Aanstelling Zorg
    • Aanstelling Inkomen
    • Aanstelling Schade

    ProvinciaalVolmacht


    FysiekDigitaal


    Naar verzekeringsadviseurNaar verzekerde (kopie wordt wel afgegeven aan verzekeringsadviseur)


    Via verzekerdeVia verzekeringsadviseur

     

    Algemene gegevens aanvrager









    Ja, er is een postbus.









    Contactpersoon / Bestuurder

    Indien iemand anders als contactpersoon aangemerkt dient te worden dan bijvoorbeeld de directeur, dan kunt u deze persoon hier ook doorgeven. Dit noteren wij dan separaat in het systeem.
    Geslacht: ManVrouw














    Extra persoon

    Geslacht: ManVrouw














    Extra persoon
    Geslacht: ManVrouw














    Extra persoon
    Geslacht: ManVrouw













    Bedrijfsgegevens
















    Documenten uploaden

    Alleen docx en doc Word documenten en pdf-bestanden zijn toegestaan. Voor het logo bedrijf en kopie ID's zijn jpg en png bestanden toegestaan.

    Logo bedrijfUpload hier het logo van uw bedrijf. Alleen jpg- en png-bestanden zijn toegestaan.
    Kopie beroepsaansprakelijkheidsverzekering*
    Uittreksel KvK*Maximaal 3 maanden oud.
    Uittreksel KvK van holding B.V.Indien een holding B.V. bestuurder is van de werk B.V., tevens uittreksel KvK van de holding B.V. Maximaal 3 maanden oud.
    Kopie ID's*Van alle bestuurders zoals vermeld in het uittreksel KvK.
    Indien een holding B.V. bestuurder is van de werk B.V., tevens uittreksel KvK van de holding B.V.
    Kopie vergunning AFM*
    Kopie inschrijfbewijs KIFID*
    Kopie bankafschrift*Let op! Uw bankafschrift dient geen klantgegevens te bevatten.
    UBO verklaringUPIVA is verplicht te weten met wie wij zaken doen. Daar is o.a. dit UBO-formulier voor bedoeld.

    Download hier het formulier en u kunt het hiernaast uploaden.

    Wilt u uw documenten geprint op uw eigen briefpapier?JaNee
    Briefpapier voorbeeld uploaden

    Bekijk hier een voorbeeld van een briefpapier template.


    Pakket Polis/Losse polisRoyementsaanhangsel

    Onderzoeksprocedure

    Vraag 1

    Heeft u of één van de andere feitelijk leiders feiten te melden over een strafrechtelijk verleden met betrekking tot vermogensmisdrijven in de laatste acht jaar?

    JaNee

     

    Vraag 2

    Bent u of één van de andere feitelijk leiders, in de laatste acht jaar, persoonlijk of als bestuurder van een rechtspersoon betrokken geweest bij een faillissement?

    JaNee

     

    Vraag 3

    Zijn in het verleden aanstellingsverzoeken door andere verzekeringsmaatschappijen of andersoortige financiële instanties geweigerd of zijn samenwerkingsovereenkomsten door deze organisaties opgezegd?

    JaNee

     

    Vraag 4

    Heeft u voor het overige, zaken te melden die van invloed zijn voor de beoordeling van een mogelijke samenwerking met UPIVA B.V.?

    JaNee

     

    Mocht u één van bovenstaande vragen met 'ja' hebben beantwoord, verzoeken wij u dit hieronder toe te lichten.

    Ondertekening en toestemming

    Met de ondertekening van dit formulier geeft de verzekeringsadviseur aan in aanmerking te willen komen voor een samenwerking met UPIVA B.V.. Als onderdeel van de aanstellingsprocedure kan door UPIVA B.V. een onderzoek worden ingesteld door een extern bureau en/of zullen er referenties ingewonnen worden bij andere maatschappijen. Daarnaast kan er informatie ingewonnen worden bij Bureau Krediet Registratie.

    Met de ondertekening geeft de verzekeringsadviseur tevens aan met deze onderzoeksprocedure akkoord te gaan.

    Geslacht: ManVrouw








    Handtekening* Ik ga akkoord.


    De door UPIVA B.V. ingewonnen en ontvangen informatie met betrekking tot de verzekeringsadviseur zal uitsluitend worden gebruikt voor het accepteren en het uitvoeren van de samenwerkingsovereenkomst met inachtneming conform het bepaalde in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Dit betekent dat zonder toestemming van de verzekeringsadviseur de aan UPIVA B.V. gegeven informatie niet aan externe partijen ter beschikking wordt gesteld, m.u.v. de aangesloten dienstverleners, verzekeraars en/of risicodragers.