Aanstelling UPIVA

Om uw aanstelling zo snel mogelijk in behandeling te kunnen nemen, hebben we enkele gegevens nodig.

Wilt u dit formulier aandachtig doornemen en de bijbehorende velden naar behoren invullen.

Tevens heeft u de mogelijkheid om kopieën met het formulier mee te sturen.

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 7

14%

Maak een keuze:*

Aanstelling Zorg

Aanstelling Inkomen

Aanstelling Schade

Provinciaal of volmacht*

Provinciaal

Volmacht

Verzending polisbescheiden*

Fysiek

Digitaal

Verzenden naar*

Naar verzekeringsadviseur

Naar verzekerde (kopie wordt wel afgegeven aan verzekeringsadviseur)

Schadeafhandeling*

Via verzekerde

Via verzekeringsadviseur

Algemene gegevens aanvrager

Bedrijf*

De statutaire naam van uw bedrijf.

Adres*

Postcode*

Plaats*

Is er een postbus?

Postbusnummer*

Postcode postbus*

Plaats postbus*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Contactpersoon / Bestuurder

Indien iemand anders als contactpersoon aangemerkt dient te worden dan bijvoorbeeld de directeur, dan kunt u deze persoon hier ook doorgeven. Dit noteren we dan separaat in het systeem.

Geslacht*

Man

Vrouw

Bestuurlijke functie*

Andere bestuurlijke functie

Naam*

Voorletters Tussenvoegsel Achternaam

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Extra persoon toevoegen

Geslacht

Man

Vrouw

Bestuurlijke functie extra persoon*

Andere bestuurlijke functie

Naam*

Voorletters Tussenvoegsel Achternaam

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Tweede extra persoon toevoegen

Geslacht

Man

Vrouw

Bestuurlijke functie tweede persoon*

Andere functie tweede persoon

Naam*

Voorletters Tussenvoegsel Achternaam

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Bedrijfsgegevens

I09-nummer

Uw ADN nummer

AFM-nummer*

IBAN-nummer*

KVK-nummer*

KiFiD-nummer*

Datum inschrijving*

Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar*

Verzekerde som BAV*

(minimaal € 1.250.000 per aanspraak)

Documenten uploaden

Alleen docx en doc Word documenten en pdf-bestanden zijn toegestaan. Voor het logo bedrijf en kopie ID’s zijn jpg en png bestanden toegestaan.

Logo bedrijf

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 25 MB.

Kopie beroepsaansprakelijkheidsverzekering*

Toegestane bestandstypen: doc, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Uittreksel KVK*

Toegestane bestandstypen: doc, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Maximaal 3 maanden oud

Uittreksel KVK van holding B.V.

Toegestane bestandstypen: doc, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Indien een holding bv bestuurder is van de werk bv tevens uittreksel KVK van de holding bv.

Kopie ID's*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Kopie vergunning AFM*

Toegestane bestandstypen: doc, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Kopie inschrijfbewijs KiFiD*

Toegestane bestandstypen: doc, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Kopie bankafschrift*

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Let op! Uw bankafschrift mag geen klantgegevens bevatten.

UBO verklaring

Toegestane bestandstypen: doc, docx, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 MB.

UPIVA is verplicht te weten met wie wij zaken doen. Daar is o.a. dit UBO-formulier voor bedoeld. Maximaal 3 maanden oud.

Download hier het formulier en u kunt het hierboven uploaden.

Wilt u uw documenten geprint op uw eigen briefpapier?

Briefpapier voorbeeld uploaden

Toegestane bestandstypen: pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Bekijk hier een voorbeeld van een briefpapier template.

Gebruik mijn briefpapier op de volgende documenten*

Pakket Polis/Losse polis

Royementsaanhangsel

Onderzoeksprocedure

Onderstaand vindt u ook enkele vragen. Gelieve ook deze te beantwoorden.

Vraag 1. Heeft u of één van de andere feitelijk leiders feiten te melden over een strafrechtelijk verleden met betrekking tot vermogensmisdrijven in de laatste acht jaar?*

Nee

Vraag 2. Bent u of één van de andere feitelijk leiders, in de laatste acht jaar, persoonlijk of als bestuurder van een rechtspersoon betrokken geweest bij een faillissement?*

Nee

Vraag 3. Zijn in het verleden aanstellingsverzoeken door andere verzekeringsmaatschappijen of andersoortige financiële instanties geweigerd of zijn samenwerkingsovereenkomsten door deze organisaties opgezegd?*

Nee

Vraag 4. Heeft u voor het overige, zaken te melden die van invloed zijn voor de beoordeling van een mogelijke samenwerking met UPIVA B.V.?*

Nee

Mocht u één van bovenstaande vragen met 'ja' hebben beantwoord, verzoeken wij u dit hieronder toe te lichten.*

Ondertekening en toestemming

Met de ondertekening van dit formulier geeft de verzekeringsadviseur aan in aanmerking te willen komen voor een samenwerking met UPIVA B.V.. Als onderdeel van de aanstellingsprocedure kan door UPIVA B.V. een onderzoek worden ingesteld door een extern bureau en/of zullen er referenties ingewonnen worden bij andere maatschappijen. Daarnaast kan er informatie ingewonnen worden bij Bureau Krediet Registratie.

Met de ondertekening geeft de verzekeringsadviseur tevens aan met deze onderzoeksprocedure akkoord te gaan.

Geslacht*

Man

Vrouw

Naam ondertekenaar*

Verzekeringsadviseur*

Plaats*

Datum*

Handtekening*

Ik ga akkoord.

De door UPIVA B.V. ingewonnen en ontvangen informatie met betrekking tot de verzekeringsadviseur zal uitsluitend worden gebruikt voor het accepteren en het uitvoeren van de samenwerkingsovereenkomst met inachtneming conform het bepaalde in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Dit betekent dat zonder toestemming van de verzekeringsadviseur de aan UPIVA B.V. gegeven informatie niet aan externe partijen ter beschikking wordt gesteld, m.u.v. de aangesloten dienstverleners, verzekeraars en/of risicodragers.